اصول پیشگیری و درمان عفونت شیگلا دیسانتری

اصولا مراقبت و درمان شیـگلا دیسـانتـری

مقدمه
شیـگلا دیسـانتـری تیپ یک(۱SD)  عامل بیمـاری‌زای روده‌است کـه توان بیماری‌زایی فوق‌العاده‌ای دارد و از عوامل اصلی بروز دیسانتری۲ همه‌گیر ۳ و یا بومی۴ با مرگ‌ومیر زیاد به حساب می‌آید؛ همچنین، تنها علت همه‌گیری‌های اسهال‌خونی در ابعاد وسیع در مناطق مختلف دنیاست. در سال‌های اخیر،همه‌گیری‌های وسیع بیماری در امریکای مرکزی، جنوب آسیا، آفریقای جنوبی و مرکزی گزارش‌شده‌است.

همه‌گیری امریکای مرکزی در طی سال‌های ۱۹۶۹ تا ۱۹۷۳ میلادی به ۰۰۰,۵۰۰ مورد بیماری و ۰۰۰,۲۰ مورد مرگ منجرشد. همه‌گیری جنوب و مرکز آفریقا در سال ۱۹۷۹ آغازشد و حداقل ۹ کشور منطقه را تحت‌تأثیر قرارداد. به‌نظرمی‌رسد اکثر کشورهای درحال توسعه در معرض خطر همه‌گیری‌های ناشی از ۱ Sdقرار داشته‌باشند.
این راهنما به‌منظور کمک به مسئولین بهداشت کشورها در سطح ملی و ارایه‌دهندگان خدمات بهداشتی در سطح محیطی جهت پیشگیری و یا درمان موارد بیماری ناشی از ۱Sd تهیه و تنظیم شده‌است.

شیگلاها از جمله عوامل اصلی بروز اسهال‌های حاد خونی محسوب می‌شوند. این ارگانیسم‌ها از طریق تهاجم به سلول‌های پوششی رودة بزرگ سبب زخم مخاطی خونریزی‌دهنده همراه با ترشحات التهابی می‌شوند که از نظر بالینی علاوه بر اسهال خونی، تب، زورپیچ شکم و درد رکتوم نیز مشهوداست. تقریبآ در نیمی از موارد، اسهال حاد بدون وجود خون در مدفوع بیمار دیده می‌شود که در این موارد، تفاوت بالینی با سایر انواع اسهال‌های حاد مشهود نیست.
شیگلای تیپ یک یا ۱Sd در سه مشخصه عمده با دیگر گروه‌های سرمی  شیگلا، یعنی شیگلا فلکسنری۲، شیگلا سونیی ۳ و شیگلا بویدی۴ تفاوت دارد:
الف) فقط ۱Sd همه‌گیری‌های طولانی‌مدت و گسترده اسهال‌خونی ایجادمی‌کند؛
ب) بروز مقاومت دارویی در برابر ۱Sd بیش از دیگر انواع شیگلاهاست؛
ج) شدت و وخامت عفونت با ۱Sd از نظر بالینی بیشتر، طولانی‌مدت‌تر و در مقایسه با سایر انواع شیگلاها کشنده‌تراست.
افزون بر این، بیماری در کودکان خردسال، به‌ویژه شیرخواران، افراد مسن و مبتلایان به سوءتغذیه با شدت و وخامت بیشتری تظاهرمی‌کند و مرگ‌ومیر بیشتری را به دنبال‌دارد. بیماری در اغلب موارد طی ۷ روز بدون عارضه بهبودمی‌یابد؛ ولی گاهی اسهال پایدار  مشاهده‌می‌شود. عوارض عمده ناشی از ابتلا به ۱Sd عبارتند از:
۱٫ سندرم همولیتیک اورمیک HUS ،
۲٫ تشنج،
۳٫ سپتی‌سمی ۳،
۴٫ بیرون‌زدگی رکتوم۴،
۵٫ مگاکولون توکسیک۵٫
میزان مرگ‌ومیر بیماری در صورت نبود درمان مؤثر و به‌موقع، ۱ تا ۱۰درصد موارد ابتلا خواهدبود.
در جوامع پرجمعیت که وضعیت بهداشت آنها نامناسب‌است و دسترسی به امکانات بهسازی و منابع مطمئن آب نـدارنـد، شیـوع بیماری بیشتراست. بنابـراین، به‌ویژه پناهنـدگان در مـعرض خـطر قراردارند. در دوره‌هـای همه‌گیـری معمولاً تـا یک‌سـوم جامعـة در معرض خطر ممکن‌است دچار عفونت شود. اگرچه بیماری تمایل فصلی دارد و در هوای گرم و مرطوب شایع‌تراست، این سیما در کشورهای افریقایی کمتر دیده‌می‌شود. انتقال ۱Sd بیشتر از طریق تماس فرد با فرد و همچنین از طریق مواد غذایی و آب صورت‌می‌گیرد. تعداد میکروب لازم برای ایجاد عفونت  بسیار کم‌است؛ به‌طوری که پژوهشگران توانسته‌اند افراد داوطلب را به‌طور تجربی با ۱۰ تا ۱۰۰ میـکروب آلـوده‌کنند. تعداد میـکروب دفـعی از بیمار در زمان اسهال خونی، زیاد و بالغ بر ۱۰۸ ـ ۱۰۶ عدد باکتری در هر گرم مدفوع‌است. طول عمر عامل بیماری‌زا در آب شیرین ۵ تا ۱۱ روز، در ملحفه چرک تا ۷ هفته، در آب شور ۱۲ تا ۳۰ ساعت، در گرد و غبار با درجه حرارت اتاق تا ۶ هفته، در شیر ترشیده تا ۴ هفته و در پس‌مانده‌های آشپزخانه ۱ تا ۴ روزاست. طول عمر میکروب در حـرارت کمتر از ۲۵ درجـه سـانتی‌گراد طولانی‌ترمی‌شود. یخ‌زدن موجب ازبین‌رفتن ارگانیسم نمی‌شود؛ اما ممکن‌است از تـعداد میکروب‌های زنده بکاهد.

۲٫ سایر علل اسهال‌خونی
به‌جـز ۱Sd و سایـر شیـگلاهـا، اسهال‌خـونی بـه شـکل بـومی آن ممکن‌است به علت عوامل بیماری‌زای دیگر از جمله کامپیلوباکترژژونی  ۲، اشریشیاکلی مهاجم۳، سالمونلاها۴ و بـه نسبت کمتری اِنتامیبا هیستولیتیکا  باشد.
همـه‌گـیـری‌هـای مـحـدود اسـهال‌خـونی نـاشی از آلـودگـی بـه ۷H:157O E.coli Enterohaemorrhagic از اروپا و امریکای شمالی گزارش‌شده که معمولا متعاقب مصرف گوشت نیمه‌پخته آلودة گاو یا مصرف شیرخام بوده‌است؛ اگرچه انتقال فرد به فرد نیز در ابتلا به این آلودگی مطرح‌است. پنج تا ۱۰ درصد مبتلایان به اشکال شدید اسهال‌خونی دچار HUS می‌شوند. حدود ۲۰ درصد افـراد مبتـلا بـه  HUS می‌میرند و ۳۰ درصد بقیه نیز گرفتار نارسایی مزمن کلیه مـی‌شـونـد. عـامـل بیـمـاری‌زای دیـگـری از هـمیـن گـروه بـه نـام ۷H : 157O E.coli نیز تاکنون دست‌کم موجب یک همه‌گیری بزرگ اسهال خونی در جنوب افریقا شده‌است. روش‌های تشخیص آزمایشگاهی این میکروب در پیوست ۹ مطرح شده‌است.
آمیب هیستولیتیکا نیز گاهی به‌ویژه در بالغین جوان سبب اسهال‌خونی می‌شود ولی به‌صورت همه‌گیر تظاهر نمی‌کند. عفونت‌های بدون علامت در کشورهای درحـال توسـعه شایـع‌است و تا ۱۰ درصد افراد جامعه ممکن است آلوده باشند. در برخی از همه‌گیری‌های نـاشـی از ۱Sd، آمیـب هیستولیتیکا جدا شـده و تـصور اولیه این بوده که آمیب عامل اصلی بیماری‌است. این تشخیص نادرست موجب درمان اسهال‌خونی با داروی ضدآمیب مانند مـترونیدازول شده‌است و در نتیجـه ادامه انتقـال بیمـاری، مرگ‌ومیرهای غیرقابل پیشگیری ناشی از دیسانتری شیگلایی رُخ‌داده‌است. یافتن کیست آمیب در مدفوع مبتلایان به اسهال خونی در زمان همه‌گیری‌های شیگلایی نمی‌تواند به‌عنوان علت همه‌گیری مطرح شود و حتی نسبت دادن آن به دیسانتری در زمانی‌که همه‌گیری وجودندارد نیز باید با احتیاط انجام شود.

۳٫ اصول پیشگیری از عفونت با شیگلا دیسانتری تیپ یک
انتشار عفونت ناشی از ۱Sd ممکن‌است نتیجه تماس مستقیم با فرد آلوده یا خوردن مواد غذایی یا نوشیدن آب آلوده باشد. اقدامات لازم به‌منظور پیشگیری از ابتلا عبارتند از:

۳٫ ۱٫ آموزش بهداشت
آموزش بهداشت اساس آگاه‌سازی و جلب مشارکت جامعه‌است. مربیان با تجربه آموزش بهداشت در مهار همه‌گیری نقش مؤثر دارند. گروه‌های اجتماعی و سازمان‌های خدماتی نیز می‌توانند پیام‌های آموزش بهداشت را ضمن ارایه برنامه‌های خود انتشار دهند.
باید افراد جامعه را با شیوه انتقال و انتشار شیگلا و پیشگیری از ابتلا به آن آشنا کرد. لازم‌است پیام‌های آموزشی به شیوه رجوع به منازل، مراکز بهداشتی ـ درمانی، مدارس، رهبران مذهبی و رسانه‌های گروهی ارایه شوند.
پیام‌های آموزشی باید به‌دقت تهیه و تنظیم شوند، به‌طوری‌که با اصطلاحات محلی، حساسیت‌های فرهنگی و باورها و آداب و رسوم مردم منطبق باشند و فقط پیام‌هایی به‌کار گرفته شوند که به‌طور جدی در پیشگیری از انتشار بیماری مؤثر باشند. همچنین بر راهبردهایی که بر کاهش ابتلا و مرگ و میر به‌علت اسهال خونی ناشی از شیگلای بومی و دیگر اسهال‌های حاد مانند وبا مؤثر هستند، توجه خاص شود. نمونه‌ای از پیام‌های بهداشتی در پیوست ۱ آورده شده‌است.

۳٫ ۲٫ شست‌وشوی دست‌ها با آب و صابون
از آنجا که شست‌وشوی دست‌ها با آب و صابون مؤثرترین راه پیشگیری از انتقال شیگلاست، باید به افراد تمام خانواده‌ها توصیه شود. شستن دست به‌ویژه پس از اجابت مزاج، شستن و تمیزکردن کودکان پس از اجابت مزاج آنها، دورریختن لگن مدفوع کودکان یا دست‌زدن به لباس‌های آغشته به مدفوع آنان، قبل از تهیه، طبخ یا خوردن غذا اهمیت ویژه‌ای دارد.
بی‌شـک، شستـن دست‌هـا به‌نحـو مطلوب، زمـانی میـسراست که آب به‌مقـدار کـافی در دستـرس باشـد. درصـورت امـکان بهتـراست آب لازم برای شست‌وشـو، جـدا از آب آشامیـدنی نگهـداری شـود. در دوره همه‌گیری ۱Sd، باید برای افراد مستمنـد صابـون تهیـه شـود. اگر صابون مـوجـودنباشـد، بـرای پاک‌کـردن و زدودن آلودگی‌هـای دست در شرایط اضطراری، می‌توان از خاکستر یا حتی خاک استفاده کـرد. نکتـة مـهـم این‌کـه دست‌هـای شستـه را نـبـایـد بـا حــولـة آلوده خشـک کـرد.

۳٫ ۳٫ تغذیه با شیر مادر
تغذیه شیرخواران و کودکان خردسال با شیرمادر باید ترویج شود. شیرخواران و دیگر کودکانی که از شیرمادر تغذیه می‌شوند، در زمان همه‌گیری کمتر به اسهال حاد یا اسهال خونی شیگلایی دچار می‌شوند. افزون‌بر این، درصورت ابتلا، شدت و وخامت بیماری آنها کمتراست. این نوع حفاظت در شیرخوارانی که ۴ تا ۶ ماه ابتدای تولد از شیر مادر تغذیه می‌شوند، مشخص‌تراست ولی اثرات آن حتی تا ۳ سالگی، که به‌همراه شیر مادر غذا نیز داده می‌شود، قابل‌توجه‌است.

۳٫ ۴٫ بهداشت مواد غذایی
در همة کشورها نظارت کافی بر تهیه و توزیع مواد غذایی طبق برنامه ملی بهداشت مواد غذایی ضروری‌است. کارکنان بهداشت محیط باید بر تهیه و توزیع مواد غذایی نظارت کامل داشته باشند و به آنها اختیارات لازم برای تعطیلی رستوران‌های غیربهداشتی و جمع‌آوری دوره‌گردهای مواد غذایی داده شود.
آموزش بهداشت در سطح جامعه باید در زمینه انتشار پیام‌های زیر که موضوع آن نحوه تهیه غذا برای بزرگسالان، کودکان و شیرخواران‌است، کوشا باشد(پیوست ۲).
• هرگز موادغذایی خام نخورید، مگر میوه‌های سالم که در این صورت لازم‌است پس از پوست‌کندن فوری خورده شوند؛
• غذا را به‌گونه‌ای طبخ کنید که تمام قسمت‌های آن حرارت ببیند؛
• غذای پخته را داغ و غذای سرد را پس از گرم‌کردن مجدد بخورید؛
• ظروف آشپزخانه و سفره را پس از استفاده کاملاً بشویید و خشک کنید؛
• غذاهای پخته را از نپخته و ظروف شسته را از نشسته و آلوده جدا کنید؛
• پیش از تهیه غذا، دست‌های خود را با آب و صابون بشویید؛
• بااستفاده از توری، از آلودگی غذاها توسط مگس جلوگیری کنید.

۳٫ ۵٫ بهداشت آب آشامیدنی
باید آب آشامیدنی به اندازه کافی در دسترس باشد، به‌طوری‌که تمام نیازهای جامعه را در طول سال برآورده کند. حداقل مقدار آب مصرفی برای هر نفر روزانه ۲۰ لیتراست. در مراکز بهداشتی ـ درمانی و بیمارستان‌ها حداقل مقدار آب مصرفی به ازای هر بیمار روزانه ۴۰ تا ۶۰ لیتر توصیه‌شده‌است. بهتراست فاصله محل سکونت افراد از منبع آب بیش از ۱۵۰ متر نباشد. با توجه به مراتب فوق، اصول راهنما در تأمین آب سالم در زیر می‌آید.

۳٫ ۵٫ ۱٫ توزیع آب
آب لوله‌کشی باید کلرزنی شود. مقدار کلر مناسب برای آب لوله‌کشی در پیوست ۳ ذکر شده‌است. لازم‌است هرگونه نشت آب از محل اتصالات اصلاح شود و نیز برای جلوگیری از ورود آب آلوده از سایر منابع به شبکه توزیع، فشار آب داخل شبکه ثابت نگه‌داشته شود.
اگر از آب‌های در معرض آلودگی مانند رودخانه، برکه و چاه‌های حفاظت‌نشده به‌عنوان منابع آب آشامیدنی استفاده می‌شود، باید با ایجاد موانع مناسب از آلودگی آنها توسط افراد و حیوانات جلوگیری شود. توالت‌ها و محل دفن مدفوع باید حداقل بیش از ۱۰ متر از منابع آب فاصله داشته باشد و همیشه در سطحی پایین‌تر از سطح آبگیری احداث شوند. تمام چاه‌ها باید سرپوش داشته باشند و آب توسط قرقره، چرخ چاه یا پمپ خارج شود. بهتراست به‌منظورحمام‌کردن، شست‌وشو و سایر نیازها از منابع دیگر آب استفاده شود.
در موارد احتمال آلودگی آب آشامیدنی و نبود امکانات حفاظتی آن، بهتراست آب را به‌وسیله تانکرهای سیّار به محل مصرف منتقل و در ظروف مناسب نگهداری کرد. البته این شیوه توزیع آب پرهزینه و به مدت طولانی غیرقابل اجراست؛ بنابراین، آب سالم برای جامعه باید به‌سرعت و با روشی مناسب تأمین شود.

۳٫ ۵٫ ۲٫ گندزدایی و ذخیره آب توسط خانوارها
باید به افراد آموزش داد تا آب را در ظروف دَرداری که روزانه شست‌وشو می‌دهند، نگه‌داری کنند. همچنین مصرف‌کنندگان باید بیاموزند که آب را به اندازه نیاز روزانه ذخیره و نگهداری کنند، ظرف آب را در دسترس کودکان و حیوانات قرار ندهند و درصورت امکان از ظروف با گلوگاه باریک جهت نگهداری آب آشامیدنی استفاده نمایند تا امکان ورود دست به داخل آن وجود نداشته باشد.
اگر از ظروفی بزرگ استفاده می‌شود که امکان نصب شیر آب به آن‌ها وجودندارد، به‌هنگام برداشت، برای جلوگیری از تماس دست با آب باید از ملاقه‌های دسته بلند استفاده شود. در مواقعی که به بهداشتی بودن آب مصرفی شک دارید، لازم‌است آب در خانه با استفاده از کلر مادر، کلرزنی(پیوست ۳) یا جوشانده شود. حرارت آب در حال جوشیدن برای کشتن شیگلا و سایر باکتری‌های بیماری‌زا کافی‌است. نگهداری آب جوشیده در ظروف جداگانه کاملا دربسته و یا دَردار ضروری‌است. جوشاندن آب غیرآشامیدنی نیاز نیست.

۳٫ ۶٫ دفع بهداشتی فضولات انسانی
دفع بهداشتی فضولات انسانی اهمیت زیادی دارد. سامانه‌های بهسازی باید منطبق با شرایط محلی و مشارکت جامعه ساخته شود. اصول توالت‌سازی با توجه به انواع خاک و شرایط گوناگون جوی در هر منـطقـه تفـاوت دارد(در پیـوست ۴ شیـوة سـاخت چـاهک تـوالت تهویه‌دار آمـده‌است).
پیام‌های آموزش بهداشت باید بر استفاده از توالت به‌ویژه در مورد کودکان تأکید کند. در این پیام‌ها، خطرات ناشی از اجابت مزاج بر روی زمین یا نزدیک منابع آب آشامیدنی باید مورد تأکید قرار گیرد. همچنین کودکان باید به اجابت مزاج در توالت ترغیب شوند. درصورتی‌که دفع در خارج از توالت صورت گرفته‌باشد باید مدفوع با خاک‌انداز یا بیلچه از زمین برداشته و در توالت ریخته یا در خاک دفن شود.
در مواردی که افراد زیادی به مناسبت شرکت در مراسم مذهبی (زیارت) یا عزاداری و یا نمایشگاه‌ها و بازارمکاره جمع شده‌اند کسب اطمینان از دفع بهداشتی فضولات انسانی اهمیت بیشتری دارد. در زمانی که امکان دسترسی به توالت به‌هیچ‌وجه میسر نیست، باید محل مناسبی برای اجابت مزاج درنظر گرفت و افراد برای دفن مدفوع در خاک با استفاده از خاک‌انداز یا بیلچه آموزش لازم ببینند.

۳٫ ۷٫ اصول پیشگیری از انتشار شیگلا دیسانتری تیپ یک
به‌کارگیری مراحل زیر در تسهیلات بهداشتی  می‌تواند از انتشار عفونت با ۱Sd در درمانگاه‌ها و بیمارستان‌ها پیشگیری کند:
• به اندازة کافی آب و صابون در محل‌های قابل‌دید و دسترس مراجعان به درمانگاه‌ها و بیمارستان‌ها قرار دهید؛
• پیش و پس از معاینه بیماران، دست‌ها را به‌طور کامل با آب و
صابون بشویید؛
• مطمئن شوید مراقبان بیماران اسهالی مراکز بهداشتی در تهیه و توزیع غذا فعالیت ندارند؛
• مدفوع بیماران مبتلا به اسهال خونی حتمآ در توالت دفع شود(در صورت نبود این امکان، مدفوع در خاک دفن شود).
• البسه و ملحفه بیماران مبتلا به اسهال خونی باید به‌طور مرتب شسته و گندزدایی شود.

۳٫ ۸٫ گندزدایی البسه و دفن جنازه
ضدعفونی کردن کامل البسه، وسایل شخصی و نیز محیط بیمار مبتلا به اسهال‌خونی در پیشگیری از انتشار عفونت بین افراد خانواده او بسیار مؤثراست. ارزان‌ترین و مؤثرترین گندزداها عبارتند از:

الف. محلول کلر ۲درصد،
ب. شیرآهک،
ج. محلول فنل ۱ تا ۲درصد.

البسه باید به دقت به‌وسیله آب و صابون شسته و سپس جوشانده یا توسط گندزدا ضدعفونی شود. خشک‌کردن البسه در نور مستقیم آفتاب نیز در نابودی شیگلا مؤثراست. ظروف آشپزخانه باید با آب جوش یا محلول‌های گندزدا شسته و خشک شوند. همچنین در مورد پرهیز از شستن البسه در رودخانه، برکه یا سایر منابع قابل‌شرب، آموزش همگانی داده شود.
مراسم غسل و کفن و دفن اجساد بیماران مبتلا به اسهال‌خونی یا هر نوع اسهال حاد، به‌سرعت در نزدیک‌ترین محل انجام شود. انجام‌دهنده‌گان غسل و کفن و دفن نباید در طبخ، تهیه یا توزیع موادغذایی فعال باشند.
۳٫ ۹٫ پیشگیری  با آنتی‌بیوتیک
مصرف آنتی‌بیوتیک در پیشگیری از انتقال ۱Sd به‌هیچ‌وجه توصیه نمی‌شود. موثربودن آنتی‌بیوتیک بر پیشگیری دیده‌نشده‌است و با ظهور سوش‌ها مقاوم به دارو، درمان بیماری در آینده دشوارتراست.

۴٫ آمادگی مقابله با همه‌گیری شیگلا دیسانتری تیپ یک
بهترین روش ایجاد آمـادگی در بـرابـر همه‌گیـری نـاشی از ۱Sd برخورداری از برنـامه فعـال CDD  در سـطح مـلی ‌است. در جـوامع اجراکننده آن، نظام مراقبت از بیماری‌ها فعال‌است؛ همچنین افراد آموزش‌دیده، وسایل و تسهیلات کافی در مراکز بهداشتی درمانی وجـود دارنـد و آمـوزش بهـداشت به‌نحـو مطلوب درحـال اجراست. به‌این ترتیب، برنامه‌هـا در وزارتخانه‌هـا و دفـاتر مختـلف در راستـای بهبود توزیع آب، بهسازی محیط و بهداشت مواد غذایی بسیار هماهنگ عمل می‌کنند.
زمانی‌که همه‌گیری اسهال‌خونی در منطقه‌ای رخ دهد یا در مناطق مجاور دیده شود، این فعالیت‌ها باید در جهت مهار بیماری تقویت شوند. اگر چنین اقداماتی تا آن زمان انجام نشده‌است، باید هرچه زودتر انجام شود. اقدامات اختصاصی آمادگی در شرایط همه‌گیری در زیر مطرح می‌شوند.
۴٫ ۱٫ کمیته هماهنگ‌کننده
کمیتـه هماهنگ‌کننـده متـشکل از وزارتخـانـه‌هـای مـرتبـط بـا مهـار همه‌گیری بیماری‌های واگیر از جـمله اسهال‌خـونی بـایـد طراحی و تشکیل شود. مسئول برنامه CDD باید یکی از اعضای فعال این کمیته باشد. در ضمن، این کمیته باید در تشکیل کمیته‌هایی در سطوح پایین‌تر با همین عملکرد فعال باشد. هدف کمیته‌ها اجرای سریع و مؤثر اقدامات مهار همه‌گیری است. از جمله فعالیت‌های اختصاصی این کمیته عبارتند از:

• تهیه برنامه‌ای فراگیر برای آمادگی در برابر همه‌گیری؛
• هماهنگ‌کردن فعالیت همه بخش‌های دولتی؛
• مشارکت با تشکیلات منطقه‌ای و جهانی؛
• جمع‌آوری اطلاعات مربوط به موارد ابتلا به اسهال‌خونی و مرگ‌ومیر؛
• برنامه‌ریزی برای آموزش؛
• تهیه، نگهداری و توزیع ملزومات اساسی؛
• اجرا، نظارت، پایش و ارزیابی فعالیت‌های مهار.
• اگر در زمان وقوع همه‌گیری چنین کمیته‌ای وجود ندارد، باید به‌سرعت ایجاد شود.

۴٫ ۲٫ مراقبت و گزارش موارد
تعریف دیسانتری یعنی “اسهال همراه با خون مشهود در مدفوع” بـایـد با هـدف انجام مراقبت و گـزارش مـوارد موردتـوجـه قـرار گـیـرد. به‌منظور کشف همـه‌گیری‌هـای اسهـال خـونی، مـراکـز درمـانی بایـد تـمـام مـوارد اسهـال‌خـونی مـراجعه‌کننـده را بـه‌طـور مـنظم ثبت و بازبینی کنند. اطلاعات ثبت‌شده هر بیمـار بـایـد شـامل نـام و نام‌خانوادگی، سـن، تـاریـخ مراجـعه، نشانی، تـشخیص بـالینی و داروهای تجویزشده باشد. کمال مطلوب آن‌است که این داده‌ها به‌صورت خلاصه و هفتـگی بـه مـراکـز بهـداشت گـزارش شود تـا کشف به‌موقع همه‌گیری امکان‌پذیر باشد. در موارد افزایش نامعمول در تعداد موارد اسهال‌خونی یا وقوع مرگ ناشی از آن، احتمال بروز همه‌گیری مطرح‌است.
پس از کشف هر همه‌گیری، باید مسئولین بهداشت در سطح منطقه، استان و یا کشور بی‌درنگ مطلع شوند. گزارش باید شامل تعداد بیماران، سن مبتلایان، تاریخ شروع علایم(بروز بیماری) و نام شهرها و روستـاهـای گـرفـتار باشـد. اقـدامـات تشخیص آزمایشگاهی جهت اثبات احتمالی عامل بیمـاری کـه می‌تـوانـد ۱Sd باشد باید بی‌درنگ اعمال گـردد(پیـوست ۷). مسئـول بـرنامـه CDD یا واحد مبارزه با همه‌گیری‌ها در وزارت بهداشت باید به‌سرعت از نتایج باکتری‌شناختی به‌دست آمده آگاه شود تا اقدامات مناسب و مطلوب به‌موقع انجام شود. گزارش همه‌گیری باید به کشورهای همجوار نیز داده شود؛ زیرا همه‌گیری اسهال‌خونی به مرزهای جغرافیایی محدود نمی‌ماند.
۴٫ ۳٫ آزمایشگاه
بحث مربوط به فعالیت‌های آزمایشگاهی در جریان همه‌گیری در بخش ۳ فصل دوّم به‌طور کامل مطرح شده‌است. اصول اقدامات لازم به‌منظور آمادگی در برابر بروز طغیان موارد ۱Sd در زیر آمده‌است:

• حداقل یک آزمایشگاه باید به‌منظور جداکردن شیگلا وجود داشته بـاشـد و بـرخـورداری از این امکانـات در تمـام آزمـایشـگاه‌هـا ضروری نیست. یک آزمایشگاه مجهز با پرسنل آموزش‌دیده برای ارسال سریع نمونه‌ها از چندین آزمـایشگاه بـا لـوازم و کـارمندان ناکافی بهتـراست؛
• محیط انتقال   به اندازه کافی تأمین شود.(پیوست ۵)
• امکانات لازم جهت انتقال نمونه‌های مدفوع در شرایط سرما فراهم شود؛ نمونه‌های تهیه‌شده جهت کشت از نظر شیگلا باید در درجه حرارت ۴ درجه سانتی‌گراد به‌سرعت به آزمایشگاه منتقل شوند (پیوست ۵ را ببینید)؛
• ملزومات ضروری در آزمایشگاه تخصیص یافته فراهم شود،(به پیوست ۶ مراجعه شود)؛

پس از دریافت گزارش همه‌گیری، تعیین فوری عامل مسبب و آنتی‌بیوگرام آن جهت تعیین حساسیت دارویی ضروری‌است. دستورالعمل شیوه نمونه‌گیری، تشخیص ۱Sd و تعیین حساسیت دارویی آن در پیوست‌های ۵ و ۷ و ۸ مطرح شده‌است.

۴٫ ۴٫ خط‌مشی درمان
اساس درمان بیماری ناشی از ۱Sd، تجویز آنتی‌بیوتیک مناسب‌است که از عوارض وخیم و مرگ بیماران می‌کاهد. افزون‌بر این، سایر اقدامات حمایتی مورد استفاده در درمان اسهال‌های حاد نیز باید اجرا شود. خط‌مشی کشوری درمان که باید بـرای همه‌گیـری دیسانتـری ناشی از ۱ Sd تهیه شود، شامل موارد زیراست:
• تجویز آنتی‌بیوتیک مؤثر بر ۱Sd؛
• تجویز ORS  و سایر مایعات برای پیشگیری یا درمان کم‌آبی ؛
• تغذیه مداوم بیماران؛
• پیگیری بیماران و ارجاع موارد پرخطر به‌منظور جلوگیری از بروز عوارض وخیم و مرگ‌ومیر.

۴٫ ۴٫ ۱٫ انتخاب آنتی‌بیوتیک مؤثر
مبنای انتخاب آنتی‌بیوتیک منـاسب، در اخـتیارداشتن نتیجـه آزمون حساسیت دارویی سوش‌هایی‌است که به تـازگی از مناطق مجـاور یا پس از وقوع همه‌گیری در همان منطقه به‌دست آمده‌است. راهنمای روش‌های بررسی حساسیت دارویی در پیوست ۸ مطرح شده‌است. آنتی‌بیوتیک‌های توصیه‌شده در جدول ۱ فهرست شده‌اند. آنتی‌بیوتیک‌های انتخاب شده باید مراتب زیر را دربرداشته باشند:

• حداقل بر ۸۰درصد سوش‌های محلی ۱Sd مؤثر باشند. اگر بهترین داروی دردسترس اثر کمی دارد(برای مثال ۵۰درصد) می‌توان تا زمان تهیه دارویی مؤثرتر از آن استفاده کرد؛
• از راه خوراکی قابل‌تجویز باشد؛
• ارزان باشد؛
• تهیه آن در محل میسر باشد یا آن را به‌سرعت بتوان فراهم کرد.

متأسفانه، مقاومت ۱Sd به آمپی‌سیلین و کوتریموکسازول فراگیر شده‌است. اسید نالیدیکسیک  که پیش از این داروی پشتوانة درمان موارد مقاوم به شیگلا بود و به‌طور معمول مصرف نمی‌شد، درحال‌حاضر داروی انتخابی‌است. متأسفانه مصرف این دارو نیز در مواردی با مقاومت همراه‌است. سایر داروها مانند فلوروکینولون‌ها   و پیومسیلینام۳ یا آمدینوسیلین پیووکسیل۴ که هنوز روی بیشتر سوش‌های ۱Sd اثر دارند، بسیار گران‌قیمت هستند و به‌راحتی تهیه نمی‌شوند.
در شرایطی که ۱Sd به‌عنوان عامل مسبب همه‌گیری به اثبات نرسیده یا حساسیت دارویی آن مشخص نباشد باید تا حصول نتایج آزمایشگاهی دقیق‌تر از اسید نالیدیکسیک استفاده کرد.

آنتی‌بیوتیک‌هایی که بر ۱Sd مؤثر نیستند، عبارتند از:(جدول )۲
۱٫ داروهایی که به‌طور معمول سوش‌های ۱Sd به آنها مقاوم‌است،
۲٫ داروهایی که میکروب در شرایط آزمایشگاهی  به آنها حساس‌است ولی به محل تهاجم شیگلا در مخاط روده نفوذ نمی‌کنند. این داروها و سایر داروهای ضدمیکروبی که سوش‌های ۱Sd در شرایط آزمایشگاهی به آنها مقاومند، نباید انتخاب شوند.

۴٫ ۴٫ ۲٫ محدودبودن موجودی آنتی‌بیوتیک
در مواردی که به اندازه کافی داروی مؤثر برای درمان بیماران در دسترس نیست، اولویت تجویز دارو به بیمارانی‌است که در معرض بیشترین خطر مرگ قرار دارند(به این موارد در بخش ۲٫۲ فصل دوّم اشاره شده‌است). درضمن باید برای تأمین آنتی‌بیوتیک لازم برای درمان تمام مبتلایان به اسهال خونی تلاش شود.

آنتی‌بیوتیک‌های مورد استفاده در درمان
اسهال‌های ناشی از ۱Sd

• همه داروهای فوق باید به‌مدت ۵ روز تجویز شوند.
• به‌منظور محاسبه مقدار دارو برای کودکان، مقدار دارو به ازای هر کیلوگرم وزن را در وزن کودک ضرب کنید ولی در کل از دوز بزرگسالان نباید تجاوز کند.
• تجویز کینولون‌های جدید در کودکان کوچکتر از ۱۲ سال توصیه نمی‌شود، اگرچه در موارد مقاومت به تمام داروهای در دسترس و خطر مرگ بیمار، توسط برخی پزشکان تجویز می‌شود.

۱٫ داروهایی که سوش‌های شیگلا در شرایط آزمایشگاهی معمولاً به آنها مقاومند:
• مترونیدازول 
• استرپتومایسین 
• تتراسایکلین‌ها 
• کلرامفنیکل 
• سولفونامیدها 

. داروهایی که ممکن‌است در شرایط آزمایشگاهی شیگلا به آن‌ها حساس باشد ولی تأثیر آنها پس از تجویز اثبات نشده‌است:
• نیتروفوران‌ها۶(مانند نیتروفورانتویین۷، فورازولیدون۸)
• آمینوگلیکوزیدها۹(مانند جنتامیسین۱۰، کانامایسین۱۱)
• سفالوسپورین‌های۱۲ نسل اول و دوم(مانند سفالکسین۱۳، سِفامَندول۱۴)
• آموکسی‌سیلین۱۵

مجموعه‌ای از ملزومات ضروری
کلیه مراکز بهداشت باید امکان دسترسی به مقدار کافی از ملزومات ضروری موردنیاز در همه‌گیری اسهال خونی ۱Sd را داشته باشند. این مجموعه شامل موارد زیراست :
۱٫ آنتی‌بیوتیک‌های مؤثر؛
۲٫ ORS؛
۳٫ محلول‌های وریدی.
در زمان همه‌گیری دیسانتری ممکن‌است این ملزومات به‌سرعت و بیش از معمول نیاز باشند. حداقل ملزومات و داروهای لازم جهت همه‌گیری باید در هر یک از تسهیلات بهداشتی نگهداری شود. در سطح شهرستان واستان ذخیره بیشتری نیازاست و بالاخره در سطح مرکزی دارو و سایر ملزومات ضروری باید به اندازه کافی جهت مقابله احتمالی با همه‌گیری‌ها ذخیره شود. باید توجه داشت که داروهای انبارشده تاریخ مصرف گذشته به‌طور منظم با داروهای تاریخ‌دار جایگزین گردند تا هرگز داروی تاریخ گذشته مصرف نشود. تهیه و تأمین دارو و ملزومات مناسب از منابع مختلف و جلوگیری از تکرار درخواست جزء وظایف کمیته ملی هماهنگ‌کننده‌است(به بخش ۴٫۱ رجوع کنید).
وجود نظامی مرکزی به‌منظور ثبت کلیه اقلام ملزومات وارده و توزیع آن در داخل کشور توصیه می‌شود. ملزومات موردنیاز پیش‌بینی شده برای رسیدگی به ۱۰۰ مورد دیسانتری در پیوست ۱۰ آمده‌است.
۴٫ ۶٫ آموزش کارکنان
کارکنان پزشکی و پیراپزشکی باید به‌منظور آشنایی کافی با روش‌های مؤثر درمان مبتلایان به اسهال‌های حاد از جمله اسهال‌خونی آموزش مداوم ببینند. سازمان جهانی بهداشت در این مورد جزوه‌های راهنمایی تهیه‌کرده است که هدف آنها حفظ آماده‌باش کارکنان در برابر همه‌گیری‌است  و  .
 
۴٫ ۷٫ گروه‌های سیّار مهار همه‌گیری
هنگامی‌که مراکز محیطی ارایه‌دهنده خدمات بهداشتی آمادگی لازم برای مقابله با همه‌گیری اسهال خونی را نداشته باشند یا به دلیل زیادی مراجعان، ارایه خدمات ممکن نباشد، لازم‌است گروه‌های سیّار تشکیل شوند. وظایف گروه‌ها به‌شرح زیراست:

• نمونه‌گیری مدفوع و ارسال آن به آزمایشگاه باکتری‌شناسی؛
• استقرار و فعال کردن مراکز موقت درمانی؛
• انجام آموزش‌های لازم برای رسیدگی به موارد ابتلا؛
• سرپرستی برنامه‌های بهسازی و دفع بهداشتی فاضلاب؛

• اجرای آموزش بهداشت در سطح جامعه؛
• تأمین تدارکات فوری مانند رساندن ملزومات موردنیاز به تسهیلات بهداشتی.

گروه سیار ممکن‌است از پزشک، پرستار، کارکنان پیراپزشکی، مربی بهداشت وتکنیسین تشکیل شده باشد. در هر صورت، وظایف هر یک از اعضای تیم باید مشخص باشد و افراد تیم برای انجام وظایف محوله آموزش کافی دیده باشند

اصول رسیدگی به مبتلایان اسهال‌خونی ناشی از ۱Sd
درمان مؤثر مبتلایان به اسهال‌خونی طی همه‌گیری ۱Sd شامل مراحل زیر است:

• افرادی را که دچار سوءتغذیه شدید، بدحالی یا سایر حالات پُرخطر هستند به‌سرعت به بیمارستان ارجاع دهید؛
• تمام مبتلایان را با آنتی‌بیوتیک خوراکی مؤثر بر سوش‌های محلی ۱ Sdدرمان کنید؛
• تمام بیماران را به‌منظور پیشگیری یا درمان کم‌آبی با محلول خوراکی ORS یا محلول‌های وریدی(در موارد کم‌آبی شدید) درمان کنید؛
• رژیم غذایی مبتلایان، همان غذای معمول‌است و فقط باید به دفعات مکرر و با حجم کمتر میل شود. در مورد شیرخوران و کودکان خردسال تغذیه با شیرمادر را ادامه دهید.
۲٫ جزئیات درمان مبتلایان به اسهال‌خونی ناشی از ۱Sd
پیام‌های آموزش بهداشت باید مشوق مردم به مراجعه فوری به تسهیلات بهداشتی در زمان ابتلا به اسهال خونی باشد. افزون‌بر این، کارکنان بهداشتی باید در هنگام بازدید از خانوارها، بیماریابی و ارجاع مبتلایان را به مراکز درمانی به‌منظور درمان درنظر بگیرند. راهبرد درمان به‌شرح زیراست:

۲٫ ۱٫ تشخیص اسهال خونی
تشخیص بر مبنای مشاهده خون در مدفوع تازه یا پرسش از خودِ بیمار یا مادر کودک درباره وجود خون در مدفوع فرزندنش می‌باشد. معمولا حساسیت و دقت این روش‌ها یکسان‌است. با وجود این، اگر با گرفتن تاریخچه بیمار به وجود خون در مدفوع شک کردید، مشاهده مدفوع تازه ضروری‌است.

۲٫ ۲٫ شناسایی بیماران پُرخطر risk)- (high
مبتلایان اسهال‌خونی که خطر مرگ ناشی از ۱Sd در آنها بیشتراست، عبارتند از :
• کودکان کوچک‌تر از ۵ سال(شیرخواران، کودکان دچار
سوءتغذیه شدید  ، و کودکانی که در طی ۶ هفته گذشته به
سرخک مبتلا شده‌اند)؛
• بزرگسالان ۵۰ ساله یا مسن‌تر؛
• بیماران مبتلا به کم‌آبی، تشنج یا بدحال در زمان مراجعه؛
• کودکان و بزرگسالان دچار سوءتغذیه واضح.

۲٫ ۳٫ اعزام به بیمارستان
تمام کودکان دچار سوء تغذیه(که پیش از این به آنها اشاره شد) یا هر بیمار با حال عمومی بد در زمان مراجعه، باید بی‌درنگ به بیمارستان اعزام شود. سایر بیماران پُرخطر نیز درصورت وجود تخت خالی، بهتر است در بیمارستان درمان شوند و درصورتی‌که به اجبار سرپایی درمان می‌شوند، ضروری‌است به‌طور منظم پیگیری شوند و پاسخ بالینی آنها به آنتی‌بیوتیک تجویز شده ارزیابی شود.

۲٫ ۴٫ درمان ضدمیکروبی
آنتی‌بیوتیک خوراکی که بر سوش‌های محلی ۱Sd مؤثر باشد به‌منظور درمان مناسب بیماران نیازاست(جدول ۱). درصورت امکان، آنتی‌بیوتیکی انتخاب شود که بر تمام سوش‌های ۱Sd مؤثر باشد. اگر آنتی‌بیوتیک مؤثر در دسترس نبود یا مقدار آن محدود بود، دستورالعمل‌های درمانی باید بازنگری شوند. هر دو شرایط بالا در زیر بحث شده‌است.
۲٫ ۴٫ ۱٫ دسترسی کافی به داروی مؤثر
بیماران باید به مدت ۵ روز درمان شوند. تمام بیماران سرپایی باید داروی کافی دریافت کنند و به بیمار(یا مادر کودک) طرز استفاده از دارو آموزش داده شود. هنگامی‌که داروی ضدمیکروبی مؤثر باشد، بهبود بالینی (احساس بهبود، کاهش دفعات اجابت مزاج و مقدار خون در مدفوع، کاهش تب، دردهای شکمی و بهبود اشتها) معمولا ظرف  ۴۸ ساعت ظاهر می‌شود. این مشخصه نمایانگر پاسخ به آنتی‌بیوتیک تجویز شده‌است.
تمام بیماران درمعرض خطر که سرپایی درمان می‌شوند باید پس از ۲ روز مورد معاینه و بازبینی قرارگیرند. اگر نشانه‌های بهبود در بیمار دیده نشد باید فوری به بیمارستان اعزام شود. تمام بیمارانی که سرپایی درمان‌شده‌اند نیز باید حداقل پس از ۲ روز درمان، معاینه و در صورت بهبودنیافتن  به بیمارستان اعزام شوند. اگر آنتی‌بیوتیک تجویز شده بر تمام سوش‌های محلی ۱Sd مؤثر نباشد و دسترسی به داروی مؤثر بر کلیه سوش‌های محلی میکروب ممکن باشد، این دارو باید جایگزین داروی اول شود و درمان به‌مدت ۵ روز تجویز شود. در ضمن، درمان حمایتی   مداوم مطابق بخش ۱٫۵، در مورد تمام بیماران،
در طول بیماری ضروری‌است.

۲٫ ۴٫ ۲٫ دسترسی محدود به داروی مؤثر
ممـکن‌است داروی مـؤثـر کـافـی بـرای درمـان تمـام مبتلایـان بـه اسهال‌خونی در دسترس نباشد. در این موارد، باید برای تأمین داروی مؤثر به مقدار کافی به‌سرعت اقدام شود. تا زمان دستیابی به این هدف، داروهای موجود باید به گروه مبتلایان پُرخطر(طبق تعریف قبلی) و نیز بیمارانی که بدون درمان بدتر می‌شوند، اختصاص یابد. در تمام موارد، باید از تجویز آنتی‌بیوتیک‌هایی با هر نوع احتمال وجود مقاومت دارویی، خودداری شود. به‌هرحال، در تمام موارد، درمان‌های حمایتی که در بخش زیر شرح داده شده باید به‌کار برده‌شود؛ همچنین بر درمان تمام مبتلایان به اسهال‌خونی ناشی از ۱Sd با آنتی‌بیوتیک مؤثر تأکید شود. تجویزنکردن آنتی‌بیوتیک مؤثر به بیماران، حتی آنها که در زمان مراجعه حال عمومی خیلی بدی ندارند یا جزء گروه پُرخطر به‌حساب نمی‌آیند، ممکن‌است پیآمد ناگوار داشته باشد یا به مرگ بیمار بیانجامد.

۲٫ ۵٫ مراقبت‌های حمایتی
درمان بهینه اسهال‌خونی ناشی از ۱Sd متضمن پیشگیری و درمان کم‌آبی و تغذیه مناسب طبق جزوات راهنمای سازمان جهانی بهداشت در مورد رسیدگی به اسهال‌های حاد است.

۲٫ ۵٫ ۱٫ پیشگیری و درمان کم‌آبی
اگرچه اسهال خونی معمولا با کم‌آبی و از دست‌رفتن شدید الکترولیت‌ها همراه نیست، لازم‌است وضعیت آب و الکترولیت این بیماران در تسهیلات بهداشتی ارزیابی شود و در صورت کم‌آبی، موارد خفیف با محلول ORS و موارد شدید با محلول‌های تزریقی درمان شوند. مبتلایان به اسهال‌خونی با علایم کم‌آبی، به شدت در معرض عوارض بیماری قرار دارند. بنابراین لازم‌است پس از دو روز، از نظر بالینی ارزیابی مجدد شوند. باید به تمام مبتلایان توصیه شود که در منزل به مقدار زیاد مایعاتی مانند ORS، آب برنج، سوپ، دوغ و آب مصرف کنند.

۲٫ ۵٫ ۲٫ تغذیه بیماران
رژیم خوراکی مغذی به تمام مبتلایان به اسهال‌خونی توصیه می‌شود. اگرچه ممکن‌است بیمار به علت بی‌اشتهایی به خوردن تمایل نداشته باشد، به‌طور معمول ۱ تا ۲ روز پس از مصرف آنتی‌بیوتیک مؤثر، اشتها بَرمی‌گردد. باید غذای کم حجم و به دفعات بیشتر خورده شود زیرا به این شکل بهتر تحمل می‌شود. شیرخواران و کودکان خردسال باید به اندازه تمایل با شیرمادر تغذیه شوند. شیرخوارانی که کمتر از ۴ ماه سن دارند و خوردن غذای کمکی را آغاز کرده‌اند، بهتراست غذای خود را به همان شکل ادامه دهند. توصیه می‌شود شیرخوارانی که کمتر از ۴ ماه سن دارند فقط با شیرمادر تغذیه شوند و در صورت نیاز، به مادران آنها برای شیردهی بیشتر کمک شود. رژیم غذایی شیرخوارانی که بیش از ۴ ماه سن دارند و دیگر کودکان خردسال به همان شکل معمول ادامـه یابـد. در دوره نـقاهت، حـداقل تـا دو هفتـه بـایـد به کودکان یک وعده غذای اضافی داد تـا کـاهش وزن آنها جبـران شـود (در پیـوست ۱۱ رژیـم غـذایـی مبتـلایان به اسـهال‌خـونی در طـول بـیمـاری و دوره نقـاهـت آورده شـده است). غـذای بـزرگـسالان بـایـد زودهـضم و مـغـذی بـاشــد، درضـمن از ادویـه و غـذاهـای سـرخ‌شـده اجتناب شـود.

۲٫ ۵٫ ۳٫ داروهای “ضد اسهال”
داروهای کاهنده علایم بیماری مانند زورپیچ شکم یا درد رکتوم یا کاهـنده دفعـات اجـابت مـزاج(ماننـد لوپرامید ، دیفنوکسیـلات  و پارگوریک۳) هرگز تجویز نشود زیـرا ممـکن‌است مـوجب تشـدیـد عوارض بیماری شود.

۲٫ ۶٫ درمان عوارض بیماری
۲٫ ۶٫ ۱٫ تخلیه پتاسیم بدن
دفع پتاسیم بدن در شیگلوز۴ ممـکن‌است بسیـار شـدیـد باشـد. شیوه مناسب پیشگیری از آن تجویز ORS از زمان شروع بیماری‌ است. در این موارد می‌توان غذاهای دارای مقدار زیاد پتاسیم مانند موز یا آب نارگیل مصرف کرد.
۲٫ ۶٫ ۲٫ تب شدید
تب بیش از ۳۹ درجه سانتی‌گراد، ممکن‌است در کودکان خردسال سبب بروز تشنج شود. تب را باید بااستامینوفن(پاراستامول )
مهار کرد که البته کاهش تب بر بهبود اشتها و کاهش بی‌قراری کودک نیز مؤثراست.

۲٫ ۶٫ ۳٫ سندرم همولیتیک‌اورمیک (HUS)2
این سندرم ناشایع از عوارض خطرناک بیماری‌است و بر دستگاه انعقاد خون و کلیه تأثیر دارد. عارضه متعاقب ابتلا به عفونت با ۱Sd یا ۷: H157 OE.coli اتفاق می‌افتد. علایم کلاسیک سه‌گانه بیماری عبارتند از:
۱٫ آنمی‌همولیتیک؛
۲٫ ترومبوسیتوپنی؛
۳٫ نارسایی کلیه.
این عارضه ممکن‌است خفیف باشد و بیمار به‌سرعت بهبود یابد یا شدید و به نارسایی کلیه منجر شود که به دیالیز خون نیاز گردد. اختلالات انعقادی می‌تواند موجب خونریزی شود و با کاهش تعداد گلبول‌های قرمز همراه باشد. در موارد شدید بیماری، در اغلب موارد، انتقال خون کامل یا پلاکت ضرورت پیدا می‌کند. درمان صحیح و به‌موقع موجب بهبود کامل بسیاری از بیماران دچار عارضه  HUSمی‌شود.
هنگامی‌که در بیمار مبتلا به دیسانتری، کاهش دفع ادرار و ضایعات خون‌مردگی‌جلدی  مشاهده شود، احتمال HUS وجود دارد. در این صورت یافته‌های آزمایشگاهی زیر در تشخیص کمک‌کننده‌است:
الف ـ سطح هماتوکریت خون پایین باشد؛
ب ـ در گستره خون، گلبول‌های قرمز قطعه قطعه شده مشاهده شود؛
ج ـ شمارش پلاکت پایین باشد یا پلاکت در گستره خون محیطی دیده‌نشود؛
د ـ سطح اوره خون یا کراتینین سرم بالا باشد.
درصورت بروز یافته‌های فوق، تجویز پتاسیم، غذای دارای پتاسیم، و محلول ORS باید متوقف و بیمار به بیمارستان اعزام شود.

۳٫ نقش آزمایشگاه
مسئولیت‌های اساسی آزمایشگاه عبارتند از:
• انجام کشت به‌منظور جدا کردن ۱Sd در تمام موارد گزارش‌شده همه‌گیری اسهال خونی؛
• انجام آنتی‌بیوگرام به‌منظور تعیین حساسیت دارویی سوش‌های ۱ Sdجداشده به‌عنوان رهنمودی برای درمان ضدمیکروبی؛
• پایش حساسیت دارویی سوش‌های جداشده در مدت همه‌گیری به‌منظور دستیابی به هرگونه تغییر در حساسیت میکروب‌ها به آنتی‌بیوتیک تجویز شده.
پس از اینکه ۱Sd به‌عنوان عامل همه‌گیری ثابت شد، نمونه‌گیری از تمام موارد بیماری یا موارد تماس ضرورت ندارد. در واقع، این عمل تنها موجب افزایش بار کاری آزمایشگاه می‌شود و برای درمان مؤثر نیاز نیست. یافته‌های آزمایشگاهی باید در اختیار مقامات بهداشتی دولت، پزشکان و همه‌گیری‌شناسان قرار گیرد.

۳٫ ۱٫ تعیین علت همه‌گیری
به‌محض دریافت اولین گزارش همه‌گیری اسهال خونی، لازم‌است ۱۰ تا ۲۰ نمونه مدفوع از موارد اسهال درمان نشده جهت تشخیص احتمالی ۱Sd تهیه شود. روش جمع‌آوری و انتقال نمونه‌ها به آزمایشگاه در پیوست ۵ و روش جداسازی و شناسایی میکروب در پیوست ۷ ارایه شده‌است. فهرستی از ملزومـات ضـروری در پیـوست ۶ وجـود دارد. اگر ۱Sd از نمونه‌ها جدا نشد، آنگاه نمونه‌های مدفوع باید برای ۷: H157 E.coli O کشت شوند که روش کار در پیوست ۹ ارایه شـده‌است.
اگر تشخیص آزمایشگاهی موارد با مشکلات عمده مواجه باشد، آزمایشگاه‌های مرجع سازمان جهانی بهداشت می‌توانند به آزمایشگاه‌های کشوری در جداسازی و شناسایی شیگلا به‌ویژه ۱Sd از نمونه‌های مدفوع یاری رسانند. در این مورد می‌توان نمونه‌های مدفوع را با پُست پیشتاز ارسال نمود که در پیوست ۵ در این باره توضیح داده شده است.
۳٫ ۲٫ تعیین حساسیت دارویی ۱Sd
در طول دوره همه‌گیری، احتمال تغییر حساسیت میکروب به آنتی‌بیوتیک و بروز مقاومت دارویی وجود دارد. به این علت، ارزیابی حساسیت دارویی به‌طور منظم(برای مثال هر ۲ تا ۶ ماه یکبار) ضروری‌است. در مورد همه‌گیری‌های فصلی باید در پایان هر فصل همه‌گیری، به‌منظور تعیین خط‌مشی درمان در فصل بعد، آنتی‌بیوگرام انجام شود. بنابراین لازم است به‌عنوان بخشی از برنامه آمادگی در برابر همه‌گیری، تعداد ۱۰ تا ۲۰ نمونه مدفوع از بیماران درمان‌نشده در نواحی مختلف همه‌گیری جمع‌آوری و به آزمایشگاه تشخیص طبی تعیین شده یا مرجع ارسال گردد. پس از دریافت نتایج آزمایشگاه، هرگونه تغییر مهم در حساسیت دارویی باید گزارش شود تا تغییرات ضروری در درمان ضدمیکروبی پیشنهادی به‌کار بسته‌شود.

۳٫ ۳٫ آزمایشگاه‌های مرجع 
آزمایشگاه مرجع کشوری باید امکان جداسازی و شناسایی شیگلاها از جمله ۱Sd و نیز انجام آزمایش‌های حساسیت ضدمیکروبی را داشته باشد یا حداقل به آزمایشگاه مرجع بین‌المللی با چنین توانایی‌هایی دسترسی داشته باشد. آزمایشگاه مرجع وظیفه آموزش کارکنان آزمایشگاهی را از نظر روش صحیح جداسازی میکروب‌ها به‌عهده دارد. ارسال نمونه‌ها به مراکز آزمایشگاهی و کنترل کیفی آزمایشگاه‌های کشور نیز به‌عهده این آزمایشگاه است.
۴٫ اقدامات توصیه شده پس از پایان همه‌گیری
مراقبت بالینی دقیق در سطح منطقه باید ادامه یابد تا اطمینان حاصل شود که تمام موارد تک‌گیر شیگلا شناسایی و درمان می‌شوند. افزون‌بر این، ضروری‌است تمام کوشش نیروهای بهداشتی در جهت ارتقای بهداشت جامعه، توزیع آب سالم و بهسازی، به‌منظور پیشگیری از بازگشت همه‌گیری در منطقه با وسواس و دقت‌نظر ادامه یابد.
آزمایش‌های معمول مواد غذایی و آب، چندان کمک‌کننده نیست. از تجربیات به‌دست آمده از همه‌گیری‌های گذشته باید به‌منظور تقویت برنامه ملی CDD جهت مهار اسهال‌های حاد بومی در منطقه از جمله شیگلا و پیشگیری از وقوع همه‌گیری‌های دیگر یاری گرفت.

نظرات شما عزیزان:

نام :

آدرس ایمیل:

وب سایت/بلاگ :

متن پیام:

نظر خصوصی

 کد را وارد نمایید:

 

 

 

عکس شما

آپلود عکس دلخواه: